рак кишка
Гастросайт. Для врачей. Болезни кишечника. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки
НАЧАЛО НОВОСТИ ГАСТРОФОРУМ О ПРОЕКТЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ
Стандарты по диагностике рак кишка лечению гастроэнтерологических заболеваний
СПЕЦИАЛИСТАМ
Случаи из практики
Клинические лекции рак кишка публикации
Алгоритмы диагностики рак кишка лечения
Фотографии рак кишка презентации
Круглые столы on-line
Консилиум on-line
Календарь мероприятий
СПЕЦИАЛИСТАМ
Патоморфология предраковых состояний толстой кишки
Т. А. Белоус
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, №4, том 12, с.50-55
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена
Лекция посвящена спектру предраковой патологии толстой кишки: полипам, полипозам (в том числе наследственным синдромам) рак кишка воспалительным заболеваниям. Большое внимание уделяется солитарным рак кишка множественным полипам, их морфологическим вариантам, риску малигнизации. Дана подробная характеристика дисплазии эпителия толстой кишки.
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки, что особенно заметно на примере промышленно развитых стран. В связи с этим задачи ранней диагностики, объективной оценки группы риска при данной патологии стоят особенно остро. В результате многолетних исследований проблемы предрака для опухолей различной локализации возникла концепция предраковых состояний рак кишка предраковых изменений.
К предраковым состояниям (или условиям) относят заболевания, при которых с той или иной частотой возникает рак. Под предраковыми изменениями понимают морфологический субстрат, именуемый дисплазией (Д), предшествующий развитию опухоли.
Применительно к раку толстой кишки широко распространено представление о развитии новообразования из аденомы (А). Этому имеется немало доказательств на уровне эпидемиологических, клинических рак кишка морфологических исследований. С другой стороны, возникновение рака на фоне длительных воспалительных процессов, клинико-морфологические данные, подтверждающие факт существования опухоли без признаков аденоматозного фона вне группы больных хроническим неспецифическим язвенным колитом (НЯК), болезнью Крона рак кишка неполиповидного семейного колоректального рака, вновь возвращают к обсуждению возможности развития новообразования de novo.
Однако толкование термина рака "de novo" в литературе неоднозначно. Под этим термином подразумевают:
макроскопически неизмененную неполиповидную слизистую оболочку;
неполиповидную или внутрислизистую А;
микроскопически неизмененную слизистую оболочку без признаков гиперплазии рак кишка А;
диспластические изменения без признаков А.
Иными словами, проблема морфогенеза рака толстой кишки сводится к нескольким основным положениям:
развитие рака на фоне А (во всех случаях сопровождающейся Д);
развитие рака на фоне диспластических изменений без признаков А;
развитие рака без констатируемых признаков А или Д.
Согласно первым двум положениям, известные предопухолевые состояния (предраковые заболевания) можно сгруппировать следующим образом (табл. 1).
Таблица 1. Предраковые заболевания толстой кишки (предраковые состояния)
Полипы рак кишка полипоз
Семейные рак кишка несемейные синдромы:
семейный аденоматоз (семейный диффузный полипоз)
синдромы Гарднера, Тюрко
ювенильный полипоз
синдром Каудена (вариант ювенильного полипоза)
полипоз Пейтца - Егерса
наследственный синдром Кронхайта - Канада
Солитарные рак кишка множественные полипы
Заболевания неполипозного характера
Хронические воспалительные заболевания:
неспецифический язвенный колит
болезнь Крона
дивертикулез
инфекционные колиты?
Наследственный неполипозный колоректальный рак (семейный рак толстой кишки)
Значимость каждой из перечисленных болезней в структуре предопухолевой патологии толстой кишки различна. Далеко не все вопросы решены окончательно, о чем свидетельствует широкий диапазон оценки риска возникновения рака для некоторых из них. Эта оценка во многом зависит от методов рак кишка характера исследуемого материала (эпидемиологические, клинические данные, анализ тотально удаленных полипов, операционных находок при ранней онкологической патологии, распространенном процессе рак кишка т. д.), критериев предраковых изменений рак кишка так называемых "ступеней" малигнизации в пределах слизистой оболочки или предшествующего полиповидного образования.
Рассмотрим эти положения на примере некоторых наиболее значимых предраковых заболеваний. Классическим примером является НЯК, оценка риска при котором колеблется от 0,8 до 40%.
Так, по данным Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, при длительном наблюдении рак развивался в 1,6% случаев. В то же время анализ значительных групп больных раком толстой кишки показывает, что доля данного заболевания в структуре предопухолевых состояний оценивается не более чем 2,5%.
Характер предопухолевой патологии при НЯК изучен хорошо: воспалительные рак кишка регенераторные изменения, процессы атрофии рак кишка гиперплазии желез во многих случаях сопровождаются Д эпителия. Уместно в связи с этим напомнить, что критерии изменений Д разрабатывались первоначально именно на модели данного заболевания.
Нельзя не отметить, что из числа опухолей, развивающихся на фоне НЯК, 30% составляют перстневидно-клеточный рак кишка недифференцированный рак [3]. Эти же формы рака превалируют при наследственном неполипозном колоректальном раке (ННКР) [7]. Такие морфологические сопоставления заставляют вновь возвращаться к преположению о возможной наследственной этиологии НЯК.
Болезнь Крона (БК) - еще одно предраковое заболевание, основу которого составляет воспалительный процесс. Д выявляется редко.
Данные некоторых авторов свидетельствуют, что доля БК в структуре предраковых заболеваний сопоставима с долей НЯК. Другие считают, что рак при БК возникает крайне редко. Описаны случаи сочетанной патологии: гранулематозный воспалительный процесс в одном сегменте толстой кишки, рак - в другом сегменте без признаков фоновой патологии.
При синдроме семейного рака, или ННКР, опухоль, по мнению исследователей, развивается без доказанной связи с А. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу рак кишка характеризуется склонностью к первично-множественному, нередко последовательному поражению нескольких органов.
В структуре предопухолевых заболеваний при раке толстой кишки данный синдром составляет не более 3%. Сведения об особенностях предраковых изменений при этой патологии отсутствуют. Риск заболевания при наличии синдрома в семье составляет 50%.
В группе полипозов (заболеваний преимущественно наследственного характера) особого внимания заслуживает семейный аденоматоз (семейный диффузный полипоз - СДП), при котором риск возникновения рака приближается к 100%.
Нет сомнения в том, что данная патология может служить идеальной моделью для изучения предраковых изменений рак кишка дальнейших этапов малигнизации в А. Однако доля СДП в общей структуре заболеваний, приводящих к раку толстой кишки, также незначительна. Считается, что 1 больной с СДП приходится на 12-13 больных с одиночными полипами. Доля остальных наследственных полипозов в структуре предраковых заболеваний невелика, хотя риск возникновения опухоли при некоторых из них оценивается достаточно высоко.
Важнейшая группа предраковых заболеваний - солитарные рак кишка множественные полипы. Эта группа неоднородна по морфологической структуре (табл. 2).
Таблица 2. Гистологическая структура полипов толстой кишки
Аденомы:
тубулярная (аденоматозный полип)
ворсинчатая (виллезная)
тубуловорсинчатая
Гиперпластический (метапластический) полип
Воспалительный полип
Гамартомы:
полип Пейтца-Егерса
ювенильный полип
Другие (в том числе полиповидные формы доброкачественных неэпителиальных опухолей)
Широкое распространение колоноскопии рак кишка укоренившаяся в ряде стран практика тотальной биопсии полиповидных образований толстой кишки позволили приблизиться к достоверной оценке частоты возникновения рак кишка риска малигнизации той или иной гистологической формы полипа. Основными из них являются аденомы - истинные доброкачественные опухоли. Тем не менее до сих пор соотношение различных вариантов полипов противоречивы.
В ряде исследований подчеркивается значительное преобладание гиперпластических полипов (ГПП) - от 20 до 80%. Некоторые авторы на значительном материале доказывают большую частоту А (до 70% образований). Поскольку А во всех случаях сопровождаются предраковыми изменениями, именно этой форме полипов уделяется основное внимание.
Оценка частоты малигнизации А неоднозначна рак кишка колеблется в значительных пределах. Регистрируемая частота так называемой фоновой А при хирургическом лечении рака толстой кишки также различна и, вероятно, в известной мере зависит от стадии опухолевого процесса.
При начальном раке частота фоновой А, несомненно, выше. Кроме того, А часто сопутствуют раку, локализуясь в других сегментах (от 30 до 60%). Частота их выявления увеличивается при так называемом первично-множественном раке толстой кишки, который все чаще описывается вне группы больных с наследственными синдромами рак кишка семейным полипозом.
Общепринято суждение о том, что А являются ведущим предраковым состоянием. В зависимости от типа строения различают следующие морфологические варианты:
тубулярные;
ворсинчатые;
тубуловорсинчатые (или А смешанного строения).
Критериями их выделения служит соотношение тубулярных рак кишка виллезных структур. Наиболее принятым, в том числе рак кишка Международной гистологической классификацией (ВОЗ), является положение о том, что в тубулярных А (ТА) допускается наличие так называемых ворсин до 1/5 объема всего образования. Тот же принцип положен рак кишка в определение виллезной А (ВА).
Таким образом, деление А на структурные варианты представляется условным. Между тем принятые критерии имеют определенное значение для суждения о риске малигнизации того или иного типа А.
Во многих работах рак кишка обзорах литературы последних лет ВА рассматривается как структурный вариант, наиболее подверженный малигнизации (частота озлокачествления неоднозначна рак кишка колеблется от 15 до 42%), ТА считается наиболее благоприятной.
Понятие "предраковые изменения (или дисплазия)" для железистого эпителия, в том числе применительно к эпителию толстой кишки, трудно завоевывало право на существование.
До настоящего времени понятие Д, критерии степени выраженности диспластических изменений, термины "карцинома in situ", "focal-карцинома", "рак в пределах слизистой оболочки без признаков инвазии за пределы собственного мышечного слоя" не имеют единого толкования. Некоторые исследователи выделяют несколько последовательных степеней тяжести предраковых изменений исходя из нарастания выраженности следующих признаков (табл. 3).
Таблица 3. Признаки дисплазии эпителия толстой кишки
Увеличение размеров ядра, появление нуклеол
Изменение ядерно-цитоплазматического соотношения
Изменение полярности клеток (утрата базальной ориентации ядер)
Нарастание полиморфизма клеток рак кишка ядер
Повышение митотической активности
Появление признаков структурной атипии (сосочковые выросты рак кишка криброзы в железистых структурах)
Снижение секреции (изменение соотношения числа бокаловидных клеток рак кишка каемчатых энтероцитов)
Нарастание многоядерности эпителиального пласта
На наш взгляд, перечисленные признаки несут различную смысловую нагрузку, что позволяет выделить "ведущие признаки" Д. Так, снижение секреции далеко не всегда сопровождается укрупнением ядер, их полиморфизмом рак кишка атипией. То же относится рак кишка к такому признаку, как нарастание рядности эпителиального пласта. Например, значительная рядность при наличии одноморфных мелких палочковидных ядер не свидетельствует о выраженности Д, отражая лишь интенсивность пролиферации.
Об интенсивности пролиферации можно судить рак кишка по такому морфологическому признаку, как появление "почкования" желез - погружения в строму очага пролиферации базального слоя эпителиальных клеток с отодвиганием базальной мембраны.
В то же время прогрессивное укрупнение ядер, появление нуклеол, нарастание атипии рак кишка полиморфизма, повышение митотической активности вне зависимости от уровня секреции рак кишка рядности эпителиального пласта, появление структурной атипии в виде внутрижелезистых сосочков рак кишка криброзных структур считаются основными рак кишка ведущими признаками нарастающей Д. Их крайняя степень без нарушения целости базальной мембраны отражает сущность изменений, обозначаемых как карцинома in situ.
Следующая ступень малигнизации - focal-карцинома - микроочаг аденокарциномы, характеризующийся инвазией собственного слоя слизистой оболочки или новообразованием желез в пределах нескольких полей зрения микроскопа. В последующем формируется аденокарцинома в пределах слизистой оболочки или предсуществующей А.
Наш опыт показывает, что очаги аденокарциномы могут локализоваться как в поверхностных, так рак кишка глубоких (базальных) отделах А. Это обстоятельство имеет немаловажное значение, так как констатация их места расположения должна побудить к проведению тщательного контроля ложа удаленного полипа. При взаимном понимании клиницистом рак кишка морфологом сущности процессов такое морфологическое заключение, отражая определенные этапы малигнизации, не обусловливает превышение объема оперативного вмешательства.
Многие авторы, в том числе рак кишка авторы Международной гистологической классификации, не видят смысла в выделении последовательных начальных ступеней малигнизации, тем самым приравнивая по сути дела выраженную Д к карциноме in situ рак кишка вариантам рака в пределах слизистой оболочки, то есть к микроинвазивной карциноме рак кишка раку в пределах слизистой оболочки (табл. 3).
Объяснением этому служат анатомо-физиологические предпосылки, рак кишка именно особенности архитектоники лимфатических сосудов в пределах слизистого рак кишка подслизистого слоев толстой кишки, в силу которых метастазы в регионарных лимфатических узлах при опухоли в слизистой оболочке не выявляются. Отсутствие единых критериев, некоторая терминологическая путаница являются, вероятно, одной из причин неоднозначной оценки частоты малигнизации при различных процессах рак кишка структурных вариантах полипов.
Анализ данных литературы показывает, что, несмотря на различия конкретных показателей, многие исследователи ставят в зависимость частоту выявления тяжелой Д от размера рак кишка структурного варианта А.
Так, по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, в А размером до 1 см Д III (или тяжелая Д) определялась в 25% образований, тогда как в полипах величиной более 1 см - в 64-72%.
В ТА Д III выявлялась в 25% образований, в ТВА - в 43%, в ВА - 47%. Выраженная (тяжелая) Д вне зависимости от размера А значительно чаще обнаруживалась в А с признаками малигнизации (72% - в малигнизированных ТА, 79% - в малигнизированных ВА).
Таким образом, можно считать, что Д III действительно может расцениваться как маркер риска малигнизации. Этот факт существенен при клинической оценке тактики дополнительного обследования рак кишка лечения больного при выявлении тяжелой Д в биопсийном материале.
Та же зависимость прослеживается при сравнительной оценке частоты малигнизации А различной гистологической структуры рак кишка размеров. А величиной до 1 см, по данным различных исследователей, малигнизируются в 1-20% наблюдений, более 2 см - в 10-50%.
Своеобразные соотношения этих параметров обнаружены при анализе материалов МНИОИ им. П.А. Герцена. При общей тенденции возрастания частоты малигнизации от 20 до 70% с ростом размера А кривая роста имеет "пики" в группах образований 2-3 рак кишка более 4 см (до 1 см - 20%, 1-2 см - 31%, 2-3 см - 54%, 3-4 - 27%, более 4 см - 71%).
В общей сложности частота малигнизации А составила 31%. По сравнению с материалами других авторов различия между этими показателями для тубулярных рак кишка виллезных А не столь велики (19 рак кишка 40% соответственно), рак кишка при размерах образования более 3 см частота малигнизации структурных вариантов А практически одинакова.
Существует мнение о том, что гистологические типы А являют собой как бы непрерывную цепь событий от ТА через смешанный тубуловиллезный (ТВА) вариант к ВА. В подтверждение такого суждения приводят следующие аргументы: количественное преобладание рак кишка сравнительно меньшие размеры ТА, тубулярная структура микроаденом, отсутствие ВА малых размеров. Не отвергая такой вариант взаимосвязи морфологических типов А, результаты анализа материала МНИОИ им. П.А. Герцена позволяют предположить рак кишка иные пути их морфогенеза (см. рисунок).
Рис. Другие вероятные пути морфогенеза типов аденом
Как рак кишка некоторые другие авторы [8], мы обнаружили ВА рак кишка ТВА небольших размеров (до 0,5 см). Среди ВА нами был обозначен своеобразный вариант строения, когда выраженная пролиферация эпителия с так называемым почкованием приводила к образованию тубуловиллезных структур.
Эти особенности морфогенеза рак кишка выявленная частота малигнизации различных вариантов А дают возможность говорить о том, что ВА не является безоговорочно ближайшей ступенью к малигнизации. Таким потенциалом обладают все структурные варианты А, о чем свидетельствует выравнивание этого показателя по достижению А определенных размеров.
Вопрос о возможности малигнизации ГПП остается открытым. Ответ на него в известной мере дают указания на случаи выявления (до 5%) ГПП с очагами аденоматоза (так называемая переходная форма полипа), сопровождающихся Д, на фоне которых в редких случаях возникает рак.
Что касается существа морфологического строения ГПП, то создается впечатление о нечеткости критериев для этой группы полиповидных образований, что рак кишка отмечается некоторыми авторами. Более того, классические описания ГПП также не отличаются строгой очерченностью гистологических признаков.
Представляется, что проявления гиперплазии в слизистой оболочке толстой кишки отличаются большим разнообразием. Примерами тому служат так называемая переходная слизистая оболочка, очаговые гиперплазии на фоне хронических воспалительных заболеваний (в эту группу можно отнести рак кишка часть воспалительных полипов) рак кишка без воспалительной инфильтрации, стадии формирования полипов при ювенильном полипозе рак кишка т.д.
Пользуясь морфологическими признаками, можно условно разделить проявления гиперплазии на процессы, сопровождающиеся удлинением крипт, увеличением количества клеток в той или иной их части, изменением соотношения различного типа клеток, уровня секреторной активности, но без нарушения общей архитектоники слизистой оболочки, рак кишка теми же признаками, сопровождающимися диспропорцией эпителиально-стромальных соотношений рак кишка нарушением общего строения крипт.
Как при первом, так рак кишка при втором варианте могут формироваться полиповидные выбухания слизистой оболочки. В первом случае процесс можно расценить как очаговую гиперплазию, во втором - как ГПП. Нередко рак кишка тот, рак кишка другой варианты выявляются у одного рак кишка того же больного, что позволяет рассматривать часть из них как этапы развития. Принимая во внимание условность такого деления, мы выявили некоторые отличия для этих групп полипов (табл. 4).
Таблица 4. Отличия очаговой гиперплазии от гиперпластического полипа
Очаговая гиперплазия
Гиперпластический полип
Размеры до 0,5 см
Размеры от 0,5 до 2 см
Сочетание различных типов клеток в выстилке крипт без нарушения их архитектоники
Преобладает гиперсекреторный эпителий
Признаки Д часты
Признаки Д редки
Необходимость рак кишка значение введения таких дефиниций отчетливо проявляется при анализе начального рака толстой кишки без признаков аденоматозного фона, что рак кишка было проведено на материале профильного онкологического учреждения, каким является МНИОИ им. П.А. Герцена, вне групп пациентов с диффузным полипозом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона рак кишка с некоторыми наследственными синдромами.
Оценка более 300 новообразований в пределах слизисто-подслизистого слоя выявила группу опухолей, составившую 1/3 наблюдений, в которых не обнаружено признаков предсуществующей А. Эти новообразования, как правило, не превышали 2 см в диаметре рак кишка имели определенную макроструктуру: более половины характеризовались бляшковидной формой роста.
Кроме того, имелись образования в виде поверхностной плоской язвы или участка зернистой слизистой оболочки. Среди них особый интерес представляли опухоли в пределах слизистой оболочки. Как правило, эти образования выявлялись на фоне Д в криптах или в очаговой гиперплазии. Чем меньше был очаг малигнизации, тем чаще обнаруживались изменения Д.
Этот материал позволяет сделать вывод о правомерности выделения среди начальных форм рака толстой кишки так называемой группы первичного рака без аденоматозного фона, имеющего определенные макроструктуру рак кишка фоновое состояние слизистой оболочки. Несомненно, эта группа наблюдений требует более тщательного клинико-морфологического анализа. Однако следует отметить, что именно среди этих опухолей отчетливо проявляется значение упомянутой очаговой гиперплазии слизистой оболочки в морфогенезе рака.
Итак, накоплен огромный опыт клинической рак кишка морфологической оценки предраковых заболеваний рак кишка предраковых изменений в толстой кишке. Далеко не все вопросы ясны, многие положения спорны, намечаются тенденции к усложнению морфологических методов исследования, в том числе иммуноморфологических.
Тем не менее совершенно очевидно, что унификация основных морфологических понятий рак кишка определений на данном этапе позволит с большим основанием формировать группы риска, определять лечебную тактику рак кишка углублять наши знания об этиологии рак кишка морфогенезе предраковых состояний рак кишка изменений данной локализации.
Список литературы
Белоус Т.А., Франк Г.А., Чиссов В.И. рак кишка др. Рак прямой рак кишка сигмовидной кишок рТ1 без признаков аденоматозного фона // Хирургия. - 1995. - № 3. - С. 19-23.
Заридзе Д.Г. Эпидемиологическое исследование морфогенетической связи между аденомой рак кишка раком толстой кишки // Арх. пат. - 1987. - № 12. - С. 25-31.
Капуллер Л.Л. // Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. Морфологическая диагностика болезней желудка рак кишка кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. - C. 342-459.
Капуллер Л.Л., Калитеевский П.Ф. Опухоли кишечника // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство для врачей: В 2 т. / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова - М.: Медицина, 1993. - Т. 2. - С. 46-69.
Морсон Б.К., Собин Л.Г. Международная гистологическая классификация опухолей № 15. Гистологическая классификация опухолей кишечника ВОЗ. - Женева, 1981.
Уайтхед Р. Предраковые состояния толстой кишки // Предраковые состояния / Под ред. Р.Л. Картера. - М.: Медицина, 1987. - С. 254-278.
Кim Y., Jen J., Vogelstein B. et al. Clinical and pathological characte-ristics of sporadic colorectal carcinomas with DNA replication errors in microsatellite sequences // Amer. J. Path. - 1994. - Vol. 145. - P. 148-156.
Morson B.C., Dawson L.M.P. Gastrointestinal pathology. - Oxford; London, 1990. - 748 p.
Singe C.C., Ewe K. Предрак прямой рак кишка толстой кишок. Диагностика рак кишка наблюдение // Dtsch med. Wschr. - 1985. - Bd 110, № 26. - S. 1043-1046.
ПОДПИСКАРассылка новостейпо e-mail
Главный гастроэнтеролог МЗ РФ
Российская гастро-энтерологическая ассоциация
Российское общество по изучению печени
Национальная школа гастро-энтерологов, гепатологов
Российский центр муковисцидоза
ЦНИИ гастро-энтерологии
Гастро-энтерологические центры в России
Интернет-сообщество
Нормы в гастро-энтерологии
Полезныересурсы
Информационная рак кишка научная поддержка сайта осуществляется Российским обществом по изучению печени рак кишка Российской гастроэнтерологической ассоциацией. Сайт создан при содействии международной фармацевтической компании "Solvay Pharma". Техническая поддержка оказана компанией "АЛП".Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики рак кишка лечения рак кишка не может служить заменой очной консультации врача.
hotlog_js="1.0";
hotlog_r=""+Math.random()+"&s=102829&im=126&r="+escape(document.referrer)+"&pg="+
escape(window.location.href);
document.cookie="hotlog=1; path=/"; hotlog_r+="&c="+(document.cookie?"Y":"N");
img.counterTr {
filter:alpha(opacity=25);
}
разделы
экг 4у
измеритель петля фаза нуль
доломит
knauf гипсокартон
тонировка
профессиональный психолог
французский вина
измеритель петля фаза нуль
эдас-134 аденома предст.ж-зы
сенсорный экран устройство
длинный нард
снегоход буран
ваттметр
кофе дорога
предохранитель пкт
узи
холодный штамповка
центр проктология
огнезащитный состав
стальной топкий spartherm
машина r-600
пошив корпоративный костюм
катушка контактор
доставка
экг 4у
калибровка цвет
здание лмк
гравировальный бур
время архангельск
телефонный анкетирование
изготовление пленка
выведение бородавка
создание лого
кислородный концентратор
ливнесборные решетка
рак пищевод
icq купить
клеить 88 люкс
куллер 478
кулер регулируемый
внешний антенна
капсула миаози
нард скачать бесплатный
заказать микроавтобус
откачка туалет
подводный гидромассаж
измеритель температры
меховой холодильник
промальп
капсула миаози
обед
бейсболки заказ
слим лифт
sharp ar-m205
болен алкоголизмом
компания доминике
sharp ar-m205
акриловый пряжа
восстановление информация
диспетчеризация
купить ломтерезку
нард скачать
shell omala
купить чейнджер
российский флаг
фасадный покрытие
sikkens краска
двухтарифные электросчетчик
архитектурный визуализация
купить джойстик
сборный доставка
плазменный панель настенный
braas
сушильный машина ardo
билет цдкж
сглаз
девелоперская компания
крупный жилищный комплекс
лекарство рак
штангенциркуль
сборщик долг
купить архиватор
очистка подогреватель
калибровка цвет
protherm
ваза 2114
сервер hp
метробонд
нард короткий
враждебный поглощение
красный площадь сегодня
перевод денег
срочный перевод
холодный штамповка
конкурентный анализ
промышленый альпинизм
штендеры
срок реализация рак
southpark
квантовый медицина
protherm
узи тошиба
слоеный изделие
кадровый владимир
бегущий строка
сенсорный экран
рак щитовидный железа
telecomfm gsmphone
предохранитель пкт
knauf гипсокартон
набор гинекологический
акриловый вставка вкладыш
5440.15 (крышка)
микросреда компания
рак простата
тройник
гравировальный бур
тонирование авто
gislaved отзыв
дешевый холодильник
лидо пекарня
микросреда компания
магнитно-маркерные доска
контакт контактор
обогащение кислородом
кулер процессор
валерий билет
купить угольник перех
рак щитовидный железа
степ-аэробика
сервис холодильник
mobil gargoyle
букмекерский контора фаворит
рукавичка доставка
pki
dect desktop
sharp ar-5415
купить ниппель перех
время архангельск
травертин
лекарство рак
mobil pegasus
архитектурный визуализация
позитивный психология
купить автотехнику
пошив корпоративный костюм
аденома
уцененный холодильник
селин дион билет
портативный радиостанция
установка hotbird
люминисцентная краска
ферромолибден
лак эмаль
datamax
очистка подогреватель
мустанг лазер
автоматический резка
вино роза
учет данный автошкола
asus p505
белый кофе
автоподъемник
крутой компания
теннисный ракетка
надевание бахила
предохранитель пкн
масло облепих.концентрат
отбеливание
краска двухкомпонентный
купить нипель
лечение головокружение
средство самооборона
shimadzu
организация похорон
купить fifa 2006
степ-аэробика
прибор крыса
предохранитель пкэ
аэробика
компания доминике
беседка
вихревой теплогенераторы
длинный нард
купить блендер
луковичный цвет
интеллектуальный электросчетчик
8800 gold
создание лого
бензопила stihl
наркомания
рак кишка